هزینه حرف نزدن
در مارچ 1977 در جزایر قناری، دو بوئینگ 747 با هم برخورد می‌کنند و آتش می‌گیرند. در این سانحه 583 نفر جان خود را از دست می‌دهند. این اتفاق که یکی هنوز هم به عنوان یکی از بدترین سوانح هوایی شناخته می‌شود، به خوبی به ما نشان می‌دهد که عوامل انسانی چگونه در شکل‌گیری چنین وقایع دل‌خراشی نقش بازی می‌کنند. نتایح این بررسی‌ها نهایتا منجر به بازطراحی فرایندها و آموزش‌های خلبانی و خدمه کابین شد و نگاه به این اتفاق می‌تواند برای مدیریت در سازمان نیز درس‌آموخته‌های بسیاری داشته باشد.
در آن روز، مِه سنگینی باند فرودگاه کوچک لوس رودئوس را فرا گرفته بود و کار را برای خلبانان هر دو هواپیما دشوار کرده بود؛ این مه سنگین اجازه نمی‌داد که خلبان‌ها مسیر پرواز و سایر هواپیماهای دیگر را ببینند. از طرفی نیز در آن روز، به دلیل مشکوک شدن به وجود بمب در یک هواپیما، فرود اضطراری برای آن هواپیما انجام شده بود. تیم برج مراقبت نیز که در حالت عادی برای حفظ زمان‌بندی پروازها استرس بالایی دارند، از طرف هواپیمای مذکور، تحت فشار مضاعفی قرار گرفته بودند. اما واقعیت این است که همه این مسائل در فرودگاه‌ها رخ می‌دهند و این چیز تازه‌ای نیست! اگر دقیق‌تر به این واقعه نگاه کنیم، می‌توانیم دریابیم که در آن روز دقیقا چه چیزی باعث شد 583 نفر جان خود را از دست بدهند.
یکی از خلبانان ارشد هواپیمایی KLM (خطوط هوایی رویال داچ) با نام کاپیتان ژاکوب وِلدُیزِن وَن زانتِن، که به وی آقای کی‌ال‌ام می‌گفتند، خلبان این هواپیما بود. ون زانتن کسی بود که مربی ارشد پرواز بیشتر خلبانان بوئینگ‌های 747 بود. او همچنین قدرت صدور لایسنس خلبانان را داشت و بررسی‌های 6 ماهه پرواز را برای تمدید اعتبار این لایسنس‌ها انجام می‌داد. هواپیمایی کی‌ال‌ام عکس وی را در یکی از تبلیغاتش با لبی خندان و اعتماد به نفسی بالا به نمایش گذاشته بود که با پیرهن سفیدش در جلوی بخش کنترل نشسته بود؛ تصویر او به گونه‌ای بود که گویا سمت رئیس بودن بسیار برازنده‌اش است.
آن روز، در کنار ون زانتن، دو خلبان مجرب و حرفه‌ای دیگر هم بودند: کمک خلبان کلاوس موئرسِ 32 ساله و مهندس پرواز، ویلِم شرودرِ 48 ساله. نکته جالب توجه این بود که دو ماه پیش از آن واقعه، ون زانتن همان کسی بود که مجوز پرواز بوئینگ 747 موئرس را برای تمدید بازبینی کرده بود. هنگامی که هواپیماهای کی‌ال‌ام و پَن آمریکن برای پرواز آماده می‌شدند، به محض رسیدن به باند، ون زانتن، تراتِل یا اهرم گاز را به جلو حرکت داد و هواپیما شروع به حرکت کرد. کمک خلبان موئرس که شاهد عجله ون زانتن بود، هشدار داد که برج مراقبت هنوز به آن‌ها اجازه حرکت در باند را نداده است. ون زانتن با کلافگی به او پاسخ داد ”می‌دونم؛ ولی اگر می‌خوای ازشون بپرس.“ موئرس نیز بوسیله ارتباط رادیوئی به برج مراقبت مخابره کرد ”آماده تِیک‌آف.“ و سپس گفت ”منتظر اجازه برج مراقبت هستیم.“ سپس برج مراقبت مسیری که هواپیما باید برای تیک‌آف طی کند را مشخص کرد. در این بخش، با اینکه برج مراقبت از کلمه تیک‌آف استفاده کرده بود، اما هنوز به کی‌ال‌ام این اجازه را نداده بود که تیک‌آف کند. موئرس پیام برج مراقبت را برای آن‌ها تکرار کرد تا بتواند اجازه پرواز را بگیرد؛ اما ون زانتن حرف او را قطع کرد و گفت ”ما که رفتیم.“
طبیعی بود که در آن لحظه، موئرس برای حرف زدن احساس امنیت نمی‌کرد؛ پس حرفش را خورد و ون زانتن را از این کار منع نکرد.
در همین حین، به محض حرکت کی‌ال‌ام، برج مراقبت روی موج رادیویی مشترکش به پَن‌اَم (پن آمریکن) پیام داد که ”درصورت خالی شدن باند پیام بدید.“ و پاسخی که از هواپیمای پن‌ام مخابره شد این بود که ”بسیار خب، هروقت باند خالی شد اطلاع می‌دیم.“ شرودر که مهندس پرواز بود، به محض شنیدن این پیام نگران شد که نکند پن‌ام هنوز باند را خالی نکرده است و پرسید ”نکنه پن آمریکن باند رو هنوز خالی نکرده!“ ون زانتن هم با اقتدار گفت که ”خالی کرده!“ و به تیک‌آف ادامه داد. در این هنگام شرودر نیز ساکت شد؛ گرچه به درستی شک کرده بود که مسیر پرواز بسته باشد، اما این جرأت را پیدا نکرد که حرف ون زانتن را به چالش بکشد. به همین دلیل دیگر از برج مراقبت سوالی نکرد؛ به‌عنوان مثال نپرسید که ”آیا پن‌ام هنوز روی باند است؟“ سکوت او نیز نشان‌گر امنیت روانی پایین حاکم بر فضای کاکپیت (اتاق خلبان و کمک خلبان) بود که باعث می‌شد زیر سوال بردن کسی که ارشدتر از وی بود برایش کاری غیرعادی به نظر برسد.
وقتی ون زانتن، موئرس و شرودر هواپیمای پن‌ام را دیدند، دیگر دیر شده بود. بوئینگ کی‌ال‌ام سرعتش بیش از این بود که بتواند واکنشی نشان دهد. موتورهای سمت چپ، بدنه پایینی و چرخ فرود اصلی به بخش بالایی بدنه پن‌ام برخورد کردند و آن را پاره کردند. هواپیمای کی‌ال‌ام نیز چند لحظه‌ای در هوا معلق ماند و سپس سقوط کرد و تبدیل به یک گوی آتشین روی زمین شد.
درس مهمی که این حادثه تلخ برای ما دارد این است که گاهی مسئولان و مدیران، فضا را طوری مدیریت می‌کنند که جرأت سخن گفتن و به چالش کشیدن سیستم از اعضای آن گرفته می‌شود. چنین شرایطی یادگیری سازمانی را به چالش می‌کشد و احتمال وقوع فاجعه را بالا می‌برد. در حقیقت، چیزی که در این داستان شاهدش بودیم، از بین رفتن امنیت روانی بود که در آینده بیشتر درباره آن خواهیم گفت.
